AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DEL LICEO STATALE 
“Giuseppe BERTO”
						31021   MOGLIANO VENETO - TV  

Oggetto:  richiesta autorizzazione a svolgere attività extraistituzionali
                 incarico di   □    Docenza -    □    Altro incarico
	Il/La  sottoscritto/a __________________________________________________________________ natao/a a _________________________________________il _______________________________
residente a ___________________ in Via ___________________________  in servizio in qualità di __________________________________________________ presso questo Istituto
CHIEDE
Ai sensi dell’art.53 del D.L.vo n° 165/2001 (ex.art. 58 del D.Lvo n°29/1993) l’autorizzazione a svolgere l’attività extraistituzionale dal _________________________________ al __________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
         (rettore/docenza/esperto/….)

presso_________________________________________________________________________________
(indicare la struttura)

codice fiscale/partita IVA __________________________________________________________________
                                                                       (indicare CF o partita IVA struttura)

per un impiego settimanale di ore ____________________(tot. Ore ____________) per svolgere la 
seguente attività ________________________________________________________________________  
Tipo contratto ___________________________________________________________________________ (indicare la tipologia)
Compenso previsto: € ______________________________

Come previsto dalla legge 190/2012 comunica che:
•	Incarico conferito/autorizzato in applicazione alle seguenti norme____________________
__________________________________________________________________________
•	Criterio di scelta____________________________________________________________

□ Dichiara l’insussistenza nei propri confronti delle cause di inconferibilità e incompatibilità previste dal D.Lgs. n. 39 del 06/04/2013.

A tal fine dichiara che tale impegno non sarà in alcun modo d'intralcio al regolare svolgimento di tutti i compiti relativi alla  propria funzione.
Mogliano Veneto, _________________                                   Firma ________________________
							
La richiesta va compilata in ogni sua parte.
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VISTO :   □  SI AUTORIZZA
                □  NON SI AUTORIZZA	

  IL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                                                                              Filippa LO IACONO
Mogliano Veneto, ……………………………